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陥入爪の治療・アクリル固定ガター法

本邦では、新井裕子先生が長年に亘り、研究改善してきた方法です。
「陥入爪の治療に手術は不要。陥入爪はアクリル固定ガター法とアンカーテーピング法の単独/併用により、簡単確実に治療可能な疾患である。筆者らは、過去30年間に約1500例以上の陥入爪の症例を主にアクリル固定ガター法とアンカーテーピング法を用いた保存的療法で治癒に導いてきた。また一方では、世界各地でこの方法を広めてきた。近年、これらの陥入爪の保存的治療法は欧米をはじめ世界的にも確立しつつあり、標準的な治療になる日も近い。(新井裕子ほか、皮膚臨床52(11)特:50;1604-13,2010)」
その総説に従って、方法をまとめてみます。

【施術前の麻酔】
施術による疼痛を軽減し、患部の観察を容易にするために簡単な局所麻酔を行います。(必要のない場合もあります。)
2%メピバカイン(カルボカイン)を用い、さらに痛みを緩和するために炭酸水素ナトリウム(メイロン)を30%添加し組織の酸性度を減弱させます。30ゲージほどの細い注射針を使って、ゆっくり注入すれば痛みは少なくてすみます。
図のように遠位翼状ブロック(distal wing block)を行います。痛みの強い近位リングブロックは必要ありません。
【肉芽組織】
アクリル固定ガター法、アンカーテーピングによる牽引、圧迫でいずれ消退に導くことができます。ただ急ぐ場合は電気焼灼、炭酸ガスレーザー、切除などの方法をとります。
【アクリル樹脂】
ネイルアートの人工爪用、義歯用の材料を用います。アクリルパウダーとアクリル液を混合して、短時間に重合・硬化させ、プラスチックチューブの強力な接着剤となります。また欠損した爪を補うための人工爪の素材となります。除去する場合はアセトンを用います。
【治療の実際】
点滴用チューブ(直径1.5~2.5mm)を長さ1~2cmに切り、図のように縦に切れ目をいれ、さらに挿入を容易にするために先端を斜めに切ります。爪の先端をモスキートペアンで持ち上げて、爪縁に沿わせて挿入します。この際に爪棘など異物を残さないようにこれも含めてチューブに包み込むことが重要です。挿入が完了したら、チューブの中、外側の爪上にもアクリル樹脂を塗り、専用の紫外線で固定します。
医療用のアロンアルファでも代用できますが、熱に弱く入浴などで溶けて外れやすいのが欠点です。固定されたチューブは自爪が伸びるまで数週間から数か月据え置きます。
ただ、実際には外れることが多いですが、一旦挿入できたら道筋ができているので再挿入に麻酔は不要です。アロンアルファ、場合によってはチューブを渡しておき、固定・入れ替えが可能です。しかし、感染の有無のチェックなど定期的な再来診察は必要です。
【アクリル人工爪法】
東先生が報告した方法です。前述の種々の方法で肉芽を処置、小さくしてから始めます。局所麻酔後に欠損した爪の下にプラスチックフィルムや人工爪用の台紙を置きます。東先生は不要になったレントゲンフィルムを折り曲げて使っています。
爪の表面をアルコールで拭き、乾燥させた後にプライマーを塗ります。アクリル樹脂を台紙の上に広げて塗り、爪を造形します。
約10分硬化後にヤスリをかけて形を整えます。
ケースによってはガター法とアクリル人工爪法は併用することができます。

新井先生はガター法とテーピング法の単独あるいは併用によりほとんどの陥入爪の症例は治療可能であると述べています。

しかし、糖尿病、動脈硬化、膠原病などで末梢の血流が悪い症例の患者さんでは本法で皮膚壊死を起こす可能性もあるとされているので注意は必要です(原田和俊ほか日皮会誌:123(11),2069-76,2013)。

参考文献

新井裕子、新井健男、 Eckart HANEKE: 治療にてこずる皮膚疾患 5 陥入爪・巻き爪 3)陥入爪の簡単、確実な保存的治療法 皮膚科の臨床52(11)特:50; 1604~1613,2010

東 禹彦: 爪 基礎から臨床まで 金原出版 2013

麻酔ブロック新井裕子ほか:皮膚臨床52(11)特:50;1604~13,2010より
Haneke先生  原図

チューブ新井裕子ほか:皮膚臨床52(11)特:50;1604~13,2010より

ガター法1

ガター法2炭酸ガスレーザーで肉芽を焼灼後にチューブを挿入、アロンアルファ使用

ガター法3

ガター法4挿入したチューブを正面からみたもの

ガター法5

ガター法6チューブ挿入後紫外線でアクリル固定

ガター法7爪の欠損がみられたために、欠損部をアクリルで補強しました.

陥入爪の治療・コットン法

軽度の陥入爪はコットンやソフラチュールなどを爪甲と患部の皮膚組織の間に挿入してパッキングを行い、クッションの役目を与え、爪と軟部組織を離してあげる効果によって症状を改善することができます。
軽度のものであれば、麻酔なしで、あるいは表面麻酔のみでモスキート鉗子で皮膚に食い込んだ爪を持ち上げてコットンなどを挿入します。
適応は挿入に十分な爪の長さがある比較的軽症の陥入爪、巻き爪です。肉芽組織がある場合はソフラチュールは浸出液を増すことが多く、処置に痛みを伴うために勧めない(新井)そうです。
コットン法は単独で、あるいは他の方法と組み合わせて使用できます。
テーピング法、ガター法などとも併用できますし、アイロン、炭酸ガスレーザーなどで彎曲した爪を翻転し、その隙間にコットンやソフラチュールを詰め込むといった方法も取れます。
コットンで細長いひも状のものを作りそれをコロジオンで覆い、耐水性として爪の下に渡し差し込む方法をとる方法も推奨されています(Luc Thomas).

参考文献
新井裕子ほか:陥入爪の簡単かつ有用な保存的治療法 皮膚科の臨床 44(11)特:42;1321~1328,2002

新井裕子ほか:陥入爪・巻き爪 3)陥入爪の簡単、確実な保存的治療法(アクリル固定ガター法、人工爪法、アンカーテーピング法)皮膚科の臨床 52(11)特:50;1604~1613,2010

桑名隆一郎ほか:陥入爪・巻き爪  2)炭酸ガスレーザーによる治療 皮膚科の臨床 52(11)特:50;1597~1603,2010

Luc Thomas et al Chapter 12 Nail Surgery and Traumatic Abnormalities p. 612
Baran & Dawber’s Diease of the Nails and their Management, IV th ed. 2012 John Willy & Sons,

村田1高度な肉芽形成があり、手術あるいはフェノール法を選択する先生が多いと思います。

村田2アクリルガター法で頑張ってみました。

綿つめ

 

村田8途中の長い経過は省略しますが、軽快しました.チューブが外れたり、アクリルが当たって刺激するので、側爪郭もコットン+イソジンを染み込ませて挿入、運動もできました.

IMG_0361_1モスキートペアンで爪を持ち上げて、

CO2レーザーCO2レーザーを照射、爪を回転、固定。

CO2レーザーソフラソフラチュールを挿入しているところ

CO2レーザー綿 コットンでもよいかと思います.

 

 

 

陥入爪の治療・テープ法

陥入爪は不適切な爪の切り方(深爪)や、抜爪などによって、爪の先端の角や爪側縁の爪が部分的に欠けることによって起こります。この状態では爪甲による上からの圧迫、保護がなくなるために歩行時の下からの突き上げ圧力によって露出した軟部組織(肉)が盛り上がってきます。短く切った爪や切り残しの尖った爪(爪刺、spicule)はそのうち真っ直ぐに伸びてきて、異物としてこの盛り上がりを突き刺して激しい痛みを生じます。またこの部分は炎症を起こして異物肉芽腫を生じます。
直接的にはこの爪の欠損が陥入爪の原因になりますが、ハイヒールなどのきつい靴の圧迫や、テニス、バスケットなどの足先に強い衝撃のかかるスポーツなども遠因になります。
上記の原因から分かるように、治療には何らかの方法で尖って肉に刺さった爪を解除してやり、人工爪やテープによって露出した軟部組織を上から押さえつけることが必要となります。
症状が軽い場合はテーピングやコットンによる治療法でも治すことができます。
また重症な場合でも、一時的に爪郭の腫れや炎症を軽くし、ガター法やアクリル人工爪法をやり易くする前処置として、あるいはその後の補助処置として活用できることがあります。

具体的なやり方を示します。
【テープ法】
幅1~1.5cmの弾性絆創膏を陥入爪の患部の皮膚に貼り、固定してそこからやや絆創膏を引っ張るようにして螺旋形に足趾(手指)に巻いていきます。できれば爪刺を露出させます。注意することは、あまり強く全周に巻くと、虚血状態になるので
部分的に留めたり、虚血状態がないか確認することを指示することです。
また引っ張り張力によって皮膚が剥がれないか、テープかぶれを生じないか確認することも大切です。
腫脹や大きな肉芽組織を伴う場合は、最初に爪の欠損部分に平行してアンカーテープを貼り、さらにその上に上述のテーピングを重ねて行ったり、テープを二重にすることでさらに効果が高まるとのことです(新井)。
テーピングは抜爪、爪の外傷後の鉤彎爪の予防と治療にも有効です。
東先生によれば、これらに使うテープはむしろ伸縮性のないテーピング剤を使用したほうがしっかり圧迫ができるとのことです。
両側の爪の陥入がある場合などは、別のテーピング法を推奨する報告もあります(渡部)。
すなわち、約8~10cm長の伸縮テープを患者さんの足趾の幅に合わせて切り、全体の1/3程度の場所に、爪の幅に合わせた切れ込みをいれます。切れ込みに近いほうの端を背面に固定して、爪刺部分が露出するように被せ、趾腹側に引っ張りながら貼り付けます。
この方法の利点は、肉芽形成がある場合でも使用できる、比較的重症例でも効果が期待できる、ガター法、ワイヤー法などとの併用が可能、両側の爪縁に固定したテープのテンションが加わり、十分に圧迫できテープが剥がれにくい、などです。
但し、痛みが強い例、重症例には施行できず、テープかぶれもおこすことがあるそうです。

参考文献

Nishioka.K et al: Taping for embedded toenails. British J Dermatol 113:246-257.1985

新井裕子 ほか: 陥入爪の簡単かつ有用な保存的治療法. 皮膚科の臨床.44(11)特:42; 1321~1328.2002

渡部晶子 ほか: 新しいテーピング法を用いた陥入爪治療. 皮膚病診療. 33(3) :303-306.2011

原田和俊 ほか: 巻き爪と陥入爪の治療法. 日皮会誌. 123(11) : 2069-2076.2013

テープ法腫れた爪郭部にテープの端を貼り、少し引っ張りながららせん状に巻いていきます.全周を巻くと虚血になることがあるので注意.肉芽があればアンカーテープを貼ってからさらにその上をテーピングします(新井).

テープ法2

新式テープ法渡部方式によるテーピング法

新式テープ法2爪の角の食い込んだ部分の下にテープを入れて圧迫するのがコツです.東先生推奨のニチバンテープ(伸縮しないもの)を使ってみました.

こうわん爪上記のテープで盛り上がった皮膚(軟部組織)を上から圧迫することによって鉤彎爪もある程度軽減できます.

 

オゾンホールの減少

 

先日、新聞報道で大気圏を取り巻いているオゾン層の回復兆候がみられたとありました。
国連環境計画(UNEP)と世界気象機関(WMO)が今月10日に発表したそうです。
1989年に発効したモントリオール議定書でフロンなどのオゾン層破壊物質が規制された結果の初めての成果といえるそうです。
冷蔵庫やスプレー缶などに使われているフロンなどの排出量が減少したことがこの結果につながったようです。今世紀半ばまでには80年の水準までに回復することが期待されるとのことです。
ただ、南極大陸上空のオゾンホールは80年代と比べるととてつもなく大きいものでこれがすぐになくなるとも思えません。これが縮み始めるのに10年はかかる見込みとのことです。
オゾン層は地球を取り巻いていて、有害な紫外線を遮り、皮膚癌の抑制や眼の保護に役立ちます。
ただ、一方でフロンの代替として用いられるハイドロフルオロカーボンは地球温暖化効果があり、この排出量が増え続ければ地球温暖化の悪化要因にもなります。
気象庁発表の紫外線量の経年変化表をみると、この10年間で筑波、札幌ともに4-5%上昇しています。皮膚癌(有棘細胞癌)や日光角化症の発症率も南の沖縄で高く、北の北海道になると低くなっています。
悪化の一途 を辿っていた紫外線の増強が地球環境保護への取り組みによって僅かとはいえ、いくらかでも減少すれば喜ばしいことです。

太陽光線は電磁波(electromagnetic wave)の光の連続スペクトルからなっていますが、成層圏オゾン層によって有害な短波長紫外線から保護されています(the ozone umbrella)。
それで地上に到達するのはおよそ300nm(ナノメーター)より長波長の光です。
電磁波は短いほうから電離線(γ線、X線)、紫外線(ultraviolet light)、可視光線、赤外線、電波と命名されています。
紫外線は真空紫外域(vacuum UV,100~190nm)、短波長紫外線【C域UV(UVC,190~290nm)】、中波長紫外線【B域UV(UVB,sunburn spectrum,290~320nm)】、長波長紫外線【A域UV(UVA,320~400nm, UVAII,320~340nm, UVAI,340~400nm)】に分けられます。
すなわち、太陽光線にはUVBの約半分とUVA全部が含まれます。さらに可視光線(visible light)400~780nm、赤外線(infrared light)780(810)nm~1mmも含まれています。

UVB,UVAの皮膚への影響は以前のブログ(日焼け止め 2012.12.18)にも書きましたし、長くなるので省略しますが、従来は日焼けを起こすUVBの悪影響が重要視されてきましたが、UVAも皮膚の深くまで到達しコラーゲンの量を減らし、日光性弾力線維変性をきたすなど光老化、シミなどにも関与することが分かってきました。

より重要な光(紫外線)発癌ですが、原因となる波長は300~320nmと考えられています。300nmより短波長の紫外線(254nmの殺菌灯、UVCは紫外線致死の細胞実験などに使われ、有害ですが)は主として表皮の角層で著しく吸収され表皮以下には届かないとされています。
UVと紫外線発癌を不動のものにしたのは色素性乾皮症(Xeroderma Pigmentosum)です。これらの患者さんはUV損傷で生じたDNAのピリミジン2量体を除去修復できません(Cleaver JE, 1968)。DNA修復機構の破綻がゲノムの不安定化をもたらし、発癌に至ると考えらえますが、最重症のA群の患者さんは生後すぐに強い日焼けを起こし、早晩種々の皮膚癌を発症してきます(3歳での有棘細胞癌の例あり)。
ただ、紫外線発癌だけをみても、この他に癌遺伝子、癌抑制遺伝子、免疫監視機構などさまざまな因子が関係しているようです。
また、人側の因子もXPなど遺伝的な因子の他にスキンタイプ(I~VI)も大きく関係します。

太陽光線は恵みとともに、人体への悪影響も多々ありますが、今回の報告が確実になって、オゾン層が以前の状態に戻る第1歩となることが期待されます。

参考文献
光線過敏症 監修 佐藤吉昭  編集 市橋正光 堀尾 武 改定第3版 金原出版 2002

 

陥入爪と巻き爪

先日は、陥入爪と巻き爪の講演がありました。講師は東京医科大学病院皮膚科の原田和俊先生でした。
陥入爪と巻き爪はしばしば混同されて使われますが、本来は別物です。
外来での総数は2-3%程度と湿疹などに比べれば少ないですが、逆にいえば、結構コンスタントにみられる疾患ともいえます。また医療機関でもいまだに安易に爪の先端を切除するだけの治療を繰り返したり、逆にすぐに手術療法を行ったり、抜爪を行ったりというケースもみられます。
爪の治療に経験の深い原田先生に適切な外来治療の方法を講演していただきました。
【陥入爪と巻き爪】
陥入爪・・・爪の先端が、軟部組織である側爪郭を傷つけて、肉へ食い込み炎症を引き起こした状態です。爪甲は上から拇趾(第1足趾)を支え、保護してスムーズな歩行を補助します。爪が拇趾の先端より長ければ爪は肉に食い込みませんが、深爪などをして短く切られると、爪甲の先端は側爪郭に食い込みます。その結果陥入爪がおきます。
なり易い人は爪甲の幅が広い人、剣道、卓球、テニスなど足先に強い力のかかるスポーツをしている人、巻き爪の人、深爪をする人、ハイヒールなど窮屈な靴を履く人、また最近は抗がん剤などで分子標的薬を使っている人などです。
巻き爪・・・遺伝的な要因や生活環境などによって爪甲が過度に彎曲した状態です。

この両者は元々別の疾患なのですが、陥入爪の原因の一つが巻き爪であり、しばしばこの両者が合併するために混同されていることが医療関係者の間でもあります。
【陥入爪の治療】
1.Gutter法・・・爪甲の辺縁に塩化ビニル製のチューブを挿入して、爪甲の端をチューブで覆い、側爪郭への陥入を取り除き爪の先端を延ばす方法です。
比較的簡単に短時間ででき、多くは麻酔も不必要です。痛みの解除もすぐに非常に有用な方法ではありますが、完全な治癒までは長い期間がかかります。また虚血肢や糖尿病など血行の悪い人に施行すると壊疽を助長することもあり、注意が必要です。
また爪が欠けていたり、爪甲が短い場合は挿入できないこともあります。
2.アクリル樹脂人工爪法・・・東らが報告した方法です。爪甲が短い場合や、深爪や長く炎症を繰り返し爪の角が脆くなったり欠損した場合に適応になります。X線フィルムを土台にしてその上にアクリル樹脂を塗布して人工爪を作ります。基本的には麻酔剤は不要ですが、痛みが強い場合は局所麻酔剤が必要になります。
3.テープ法・・・軽度な症例にしか使えないが、テープを螺旋形に巻くだけなので簡単で有用な方法です。爪が陥入し、発赤、腫脹した爪郭部分をテープで牽引して爪と爪郭を離してやり爪の肉への食い込みを減じます。
Gutter法施行を容易にするための前処置として使われることもあります。
4. フェノール法・・・爪の側縁を2mm程度部分抜爪後にフェノールで爪毋を破壊し、爪甲の幅を狭くすることで陥入爪を治療する方法です。フェノールの圧抵を数分間行った後は無水エタノールで中和します。この方法は重症例などに有効ですが、切除幅を広くしたり、両側に行うと爪甲を上から押さえ支えるという機能を失わせ、鉤彎爪になることがあるので注意が必要です。
【巻き爪の治療】
1. 弾性ワイヤー法・・・「マチワイヤー」と呼ばれる弾性ワイヤーを爪に装着して彎曲を矯正する方法です。但し、対症療法なので、外すと再発し易いことと、強く矯正すると爪が浮いて、鉤彎爪になることがあります。
2.VHO法・・・爪の左右の側縁にワイヤーのフックをかけてワイヤーを締めあげて爪の彎曲を矯正する方法です。メーカーの商品なので講習会に出てライセンスを取得する必要があります。
マチワイヤーと異なり、短い爪にも装着できますが矯正力はやや弱めです。

陥入爪、巻き爪の治療方法は上記の他にもいろいろあり、種々の器具、独自の方式を推奨する先生もあります。
いろんな情報があり過ぎて混乱しそうでしたが、系統的に解説していただいて、少しスッキリした感じがありました。

当院で行っている事例も何回かに分けて紹介してみたいと思います。