月別アーカイブ: 2015年6月

メラノーマの診断は難しい

バンクーバーの世界皮膚科学会でメラノーマ(悪性黒色腫)に関するセッションをいくつか覗いてみました。そこでの印象は”やっぱりメラノーマの診断は難しい”といったものでした。ただ、これは診断学は進歩していない、とか一般の皮膚科医(皮膚科専門医)にはメラノーマの診断は無理だ、という意味合いで言うつもりではありません。むしろダーモスコープの普及と皮膚科学会の講習会などの努力で皮膚科専門医の診断能力は飛躍的に進歩していると思います。ただ、それをもってしてもメラノーマ診断のピットフォールはなくならない、ということを認識させられました。アトランダムにそのいくつかを書いてみたいと思います。いくつもあったセッションで参加したのは色素病変、爪などでした。色素病変のセッションでは斎田先生、古賀先生も講師を務められていました。今回は田中先生は”Beyond Pigmented Lesions”という別なセッションを主催されていました。皮膚科医対象の学会ですので、ここに書くことは専門的で一般の方の参考にはならないかもしれませんがご参考までに(全然まともな日本語になっていませんが)。
◆Argenziano先生はその道の大家ですが気取ったところがなく、いつもフレンドリーです。話術は巧みで聴衆を虜にするすべを知っています。(といってもたった数回のEADVでの感触だけですが、)。皆さんどう思いますか、これはホクロですか、メラノーマですか、と挙手を求めます。意見が大きく分かれたり、聴衆が戸惑ったりしているとアハーといってしてやったり、との感触で解説を繰り広げます。今回もいくつか。
・8歳男児の耳にできたスピッツ母斑、病理医はメラノーマと診断、拡大手術を行った、という症例です。これには裏話があって、臨床レポートには8/M(8 slash Male)とありました。病理医は81歳男性と読んだのです。これが全ての間違いの元でした。老年のスピッツ母斑はほぼ悪性黒色腫なのです。以前のブログにも書きましたが、スピッツ母斑ほど皮膚科医、病理医を悩ませるものはないといいます。子どもは良性、ところが年齢が上昇するにつれて悪性の確率が高くなるのです。勿論、ホクロか癌かはall or nothingです。でもその区別は(症例によっては)至難の業です。ダーモスコピーでも病理所見でも難しいです。「Spitz母斑は、悪性所見が満載!-Ascent,偽封入体、核分裂像などが悪性の根拠とならない―
もっとも大切な鑑別点は、弱拡大による大きさ(≦6mm)、境界の明瞭さ、左右対称性、表皮の肥厚そしてSpitz母斑だけに特徴的な所見(均一monotonousな増殖、縦長の細胞増殖、裂隙、Kamino小体など)の存在である。」(泉 美貴)
・一寸色素の分布が均一でない”ホクロ”。皆さんどう思いますか、会場の挙手はばらばらに半々に分かれる。1年後、やや拡大、挙手はやや減る、さらに2年後、3年後まだ拡大。挙手はさらに減るがまだばらばら。これだけ待ったら患者と家族からこれ以上は先生の顔をみたくない、と。ここで手術。多分表在型悪性黒色腫だったと思うがホクロだったかな?。専門医でも迷う”ホクロ”あり、ということです。
・胸のシミと脱色素斑。これはどうですか? いろいろ知っている人程悩む。色素がなくなるのはメラノーマ特有のregression。実はこれは尋常性白斑の上にできた脂漏性角化症(老人性疣贅(いぼ))です。
「――表在拡大型黒色腫はしばしば自然消退を来す――。regressionはhalo nevus でもケラトアカントーマでも,lichen planus like keratosisでもみられる。メラノーマで完全に消えることすらある。但し、完全に消退した症例では、後の転移は必発であるとさえいわれている。」(泉 美貴)
・頭部にできた赤色の結節。血管拡張性肉芽腫か、メラノーマか?これも写真をみただけで経過を知らなければ迷うところです。どこかに色素の残存を見つけることも重要です。この例では前者でした。
色々な、興味深い、診断に迷うような症例をいくつも呈示されました。記憶のあいまいさと、理解力、英語力の不足から勘違いしているケースもあったかもしれませんが、会場の皮膚科医の先生方の診断がばらついたのは事実です。メラノーマの診断の難しさを物語っていました。
◆斎田先生は掌蹠、特に足の色素病変について講演されました。皮溝(parallel furrow pattern:PFP)優位の色素斑は良性で、皮丘(parallel ridge pattern)優位の色素斑は悪性という公式は有名ですが、これを金科玉条のように適応すると間違うこともあります。悪性黒色腫でも一部をみると、皮溝優位パターンをとることもあります。診断は一部ではなく全体の構築をみることの重要性を強調されていました。
「・・・かえって誤診へ誘導されることさえ起こりうる。ダーモスコピーはきわめて優れた診断法であるが、その限界も承知していなければならない。ダーモスコピーで検討しても診断困難な症例は当然、存在する。そのような場合には、臨床所見、経過、患者特性などを改めて総合的に評価することが大切である。・・・」と著書のなかにあります。
◆古賀先生は爪のメラノーマについて講演されました。ある時点の写真をみただけでは判断できない(してはいけない)ことを強調されました。どういう経過でどういう年齢の人かをきちんと確認すべきとのことでした。例えば、子どもの黒い爪のダーモスコピー像はまるで悪性黒色腫のようです。以前大原先生の講演のところでも書きましたが、慎重かつ長い経過の観察が必要です。
大原先生は皮膚疾患のクロノロジーとして、10年以上も経過を観察した爪の黒色線条の症例を呈示されています。諸外国ではそんなに長いこと患者は待ってくれない、日本の患者は忍耐強いと驚かれるそうです。ただ、こういったことができるのは、十分に知識を持った患者の信頼を勝ち得た先生ならではのことなのでしょう。
黒い爪の原因は実に多く、やっかいです。「単なる血腫から感染症(爪白癬、カンジダなど)、薬剤(テトラサイクリン系、抗腫瘍薬、レチノイドなど)全身性疾患(Addison病、ヘモジデローシス、Peutz-Jeghers症候群など)、実に多彩である。メラノサイト系病変のうち、生検で確認された例では、メラノサイトの増数のないメラニンの増加が圧倒的に多く(約65%)、色素細胞性母斑(22%)、メラノサイトの孤立性の増加(8%)、爪甲下悪性黒色腫(5%)と続く(J Am Acad Dermatol 34:765,1996)。ただし、本邦では欧米に比較して爪甲色素線条の発生頻度が飛び抜けて高い(~40%)ため、真の原因や頻度は不明である。」(泉 美貴)
腫瘍にしても、黒色腫以外にボーエン病なども黒い爪をきたします。
メラノサイト系の腫瘍でないのに黒い腫瘍はいっぱいあります。「メラノサイトやメラニンが増殖する現象をmelanocyte colonization(転移増殖)と呼びます。これは脂漏性角化症では日常的にみられますが、他にも、基底細胞癌、神経線維腫、汗孔腫、隆起性皮膚線維肉腫、扁平細胞癌などでもみられます」(泉 美貴)。そしてこれらが時としてメラノーマとまぎわらしいケースもあります。

◆上記以外でも、難しそうなケースはいっぱいありそうです。Clark母斑とメラノーマの境界はどうなんだろう、老人性色素斑と悪性黒子の境界はどうなんだろう、臨床像も、ダーモスコピー像も、病理組織像も教本をみても小生には明快に理解できる能力はありません。
いつか、メラノーマのことをまとめて書いてみたいなどと述べましたが、やめました。よく理解していない人が、そのテーマについて書いてまともなことを書けるはずがありませんから。
一般の方がホクロや黒い腫瘤の良悪を判断するのはとても無理です。何か変、心配だったら皮膚科医にみてもらう、それで変だったら更にその道の専門医にみてもらうというのが最もまともな方法かと思います。

参考文献

ダーモスコピーのすべて 皮膚科の新しい診断法 斎田 俊明【編著】南江堂 2012

皮膚疾患のクロノロジー 長期観察で把握する母斑・腫瘍の全体像 大原 國章 著   秀潤社 2012

みき先生の皮膚病理診断ABC (3)メラノサイト系病変 著 泉 美貴 秀潤社 2009

バンクーバー(2)

学会もほぼ終わりに近づいてきました。長かったようで、あっという間に過ぎてしまったようです。
もう明日は飛行機に乗って成田へ向います。バンクーバーは港があり、森があり、近くに山もある良いところです。
機会があればカナディアンロッキーにでも行ってみたいところですが、そんな時間も体力もなさそうです。
今日金曜日は、千葉大の若い後輩達も英語で立派に発表していました。ダーモスコピーと、自己炎症性疾患のセッションでした。特に最近徐々に認識されだした遺伝性の自己炎症性疾患研究の先端をいく神戸先生の発表は(聴衆が少なかったのですが)素晴らしいものでした。
初日にプレナリーレクチャーを行なった椛島先生の講演は多くの聴衆の興味をひいたように思われました。演者の紹介が前任の京都大学の宮地教授だったのは、たまたまだったのか、役員をされていたためか知りませんが、あたかも後任へのエールのようにも感じました。
金曜日の夜は、会場を移してのパーティーがありました。5大陸の太鼓の競演があり、日本の和太鼓もトップバッターで好演し、日本の女性達が場を盛り上げていました。
そういえば、バンクーバーでは、女子サッカーのワールドカップが開かれていて、たまたまオープニングセレモニーの時がスイス戦、今回はカメルーン戦で皆途中経過をやきもきしながら気にしていました。後で2勝したことを知り、決勝トーナメントが楽しみです。残念ながら近くにいながら一度も観戦できませんでした。
今日は土曜日、早帰国の途についています。疲れたけど非日常的な1週間でした。

追記
遺伝性自己炎症性疾患
・クリオピリン関連周期熱症候群(CAPS)
・TNF受容体関連周期熱症候群(TRAPS)
・ブラウ症候群
以上は本年1月から指定難病になりました。
・PAPA症候群
・中條ー西村症候群(プロテアソーム機能不全症)
これらは皮膚科に関連するものとして日本皮膚科総会で取り上げられていました。

バンクーバーにて

バンクーバーに来ています。4年に一度の世界皮膚科学会です。先週は横浜の皮膚科総会が終わったばかりで疲れ気味ですが、ただ小生は参加するだけなので気楽なものです。
日曜日の午後に成田を飛び立って、バンクーバーに着いたのがやはり日曜日の昼前。得をしたといえば1日儲けたようなものですが、時差ぼけで眠い、ホテルはまだチェックインできないので、観光バスに乗って街中を一周しました。
翌日は街の北のほうにあるカピラノという森に行ってみました。深い渓谷に吊り橋が架かっていて更に森の中や岩壁沿いにトレイルがあり、木道を回るコースになっています。大きな樹木の間にも吊り橋が架けてあり樹々の中で森林浴を楽しめました。ただ、観光地なので、入場料を払ってキチッと整備された通路を順番に歩いて行くといったやや人工的な感じもあります。
午後は街の北西の岬に当たる所にあるスタンレー公園に行ってきました。こちらのほうは観光バスも通っていますが、広大な森です。通るだけではもったいないので、降りてそぞろ歩きをしました。ダウンタウンからすぐ近くなのに、車を降りて一寸歩くとそこはもう森の中です。ローズガーデンを抜けて適当に歩き始めました。森の小径を抜けて海岸沿いに出ると自転車専用道と歩行者専用の道が並んで通っています。老若男女が思い思いのスタイルで散歩やランニングを楽しんでいました。中にはアイスホッケーのスティックを持ってローラースケートをしている人もいて流石カナダだと思いました。途中で又森の中に入って行きました。ビーバーレイクの近くを歩きましたが、分け入っても分け入っても青い森でした。トレイルを外れると迷子になりそうな感じでした。
夕方からは、オープニングセレモニーがありました。広い会場で飲み食いしてそのままホテルに帰ろうかと思いましたが、顔見知りの日本人のグループの先生方に食事に誘って戴き楽しい夜を過ごせました。
あまり遊んでばかりも何なので明日からは一寸会場にも足を運んでみます。

カピラノ1. カピラノ入り口のトーテムポール

岩壁ループ. 岩壁をめぐる通路

つり橋. カピラノ吊橋

学会場1. 学会場周辺

学会場2.

サンセットクルーズ。 サンセットクルーズ

サンセットクルーズ2.

蒸気時計 ガスタウン(オールドタウン)の蒸気時計

 

酒さ2015(3)

酒さの最新情報は,前回のJAADの2つの論文に書いてあることに尽きて、それ以外に付け加えることは何もありません、といいたいところですが、なんか日常診療現場での感触とはちょっと違う印象もあります。それには日本の特殊事情があるようです。日本での診療現場での”いろいろな問題”を本邦での酒さ研究の第一人者ともいえる山﨑研志先生の責任編集になるVisual Dermatologyの酒さ特集号を種本にして一寸書いてみました。表題の「酒さ2015(3)」が適当かどうかわかりませんが。 
The 酒皶
酒皶・赤ら顔のベストな対処法を探る
責任編集 山﨑 研志 Visual Dermatology Vol.13 No8, 2014

「欧米や韓国・中国で普通に酒さ治療に用いられる医薬品や医療機器の多くが、残念ながら日本の保険医療制度下では入手・保険適用することができない。・・・医薬品の平行輸入や自費診療での対応を含めて、個々人と場面場面に応じて工夫を行っているのが実情であろう。」と書かれていますが、これ以外にも日本(だけでは無いかもしれませんが)酒さの診断、治療を厄介にしている背景があるようです。

◆酒さの認知度の低さ、診断の難しさ・・・酒さは英国では「The Curse of the Celts(ケルト人の呪い」というニックネームがあるそうで、実際北欧などの色白の白人では人口の10%近くの人が酒さだともいわれるそうです。しかし明確な疫学調査はなされていないそうです。
そして、本邦での調査はさらにはっきりしたものはないようです。アジア人では少ないとされていますが、その頻度は1~23%とまるで統計になっていない数字です。これほどばらつくのは病気への認識度の低さだけでなく、明確な診断基準がないことにもよります。
すなわちどの程度の赤ら顔であれば、酒さとするのか、アトピー性皮膚炎、かぶれ、脂漏性皮膚炎などの他疾患が混じってきていないのかなど難しい問題もあります。またアトピー、化粧かぶれなどの治療にはステロイド剤が使われますが、これによる酒さ様皮膚炎も混在してきます。
 意外とアジア人でも酒さ体質の人は多い、そういう人がかぶれやアトピーなどの湿疹症状を生じた場合にステロイド剤を使うと”ステロイドによる酒さ様皮膚炎”正確には”ステロイドによる酒さの増悪”を起こしてしまうということが起こりえます。酒さがアジア人にも結構多いという認識がないと酒さ様皮膚炎を生じさせてしまうことにもなります。
報告者によっては日本での酒さの5割以上に化粧品かぶれなどの既往があるといいます。

◆日本での酒さ治療の現況・・・日本では酒さの診断基準がなく、治療ガイドラインもありません。また、そもそも酒さに保険適応のある薬剤もありません。保険適応外使用や院内製剤などの自費治療、自己責任による海外からの個人輸入などになります。
ただ、最近は種々の薬剤が手に入りやすくなっている印象を受けます。
外用剤ではアゼライン酸は医科向け製剤として使えますし、メトロニダゾールは院内製剤、あるいは他疾患適応(がん性皮膚潰瘍臭改善薬)ですがROZEXとして国内でも発売されました。アドレナリンα2受容体作動薬のブリモニジンは点眼薬として日本でも緑内障の治療に使われています。薬はあるけれど、保険適応薬として酒さには使えない、もどかしい感じもします。
JAMAの論文で紹介されていて、FDAでも認可、推奨されている外用剤などは個人の責任で輸入品を紹介してあるサイトもありますが、あくまで個人使用で、医師の処方はできません。ここには紹介しませんが、インターネットサイトで調べれば出てくると思います。
ただ日本の利点として、本邦での独特な治療として漢方薬があります。明確なエビデンスがあるわけではないですが、それぞれの専門家が工夫して一定の効果を上げているようです。

◆漢方療法
酒さは漢方医学的には「瘀血」、血流の停滞がベースにあると考えられます。
それで、一般に駆瘀血剤の桂枝茯苓丸を基本とします。のぼせて便秘気味の人では桃核烝気湯が使われます。顔面の中央部の赤みが強く、更年期で冷え性などがあれば加味逍遥散も有用とされます。
丘疹、膿疱型の場合はニキビに準じた治療法が行われます。すなわち荊芥連翹湯や十味敗毒湯などの清熱解毒剤が使われます。漢方療法は一定のエビデンスが無いために医師によって使用薬剤がかなり異なっています。しかしながら症例を選べばかなりの効果を上げているようです。

◆酒さの鑑別疾患
病名を羅列しても、一般の方になじみのない疾患もありあまり意味はないかもしれませんが、事ほど左様に様々な疾患が似たような症状を示すことがあり、酒さはそれを除外してはじめて診断できる(簡単そうで診断が難しく、ピットホールがある)ことが判ると思います。
・アトピー性皮膚炎・・・酒さも病変部のバリア障害のため乾燥症状はありますが、アトピー性皮膚炎のように全身性の乾燥症状はありません。顔以外の皮疹の変化、病歴が参考に。
・脂漏性皮膚炎・・・鼻翼から頬部に紅斑をみることで似た症状を呈することもあり、酒さが二次的に乾燥症状を呈すると表面がかさかさしてきてさらに臨床症状も似ることはあります。また両者の合併例もあるとのことです。しかし、基本的には脂漏性皮膚炎は表面に鱗屑をつけた表皮病変であるのに対し、酒さは真皮の病変なので鱗屑をつけません。また他の脂漏部位(頭皮、耳、腋窩、股など)の皮疹の有無も参考になります。
・酒さ様皮膚炎・・・ステロイド剤や、タクロリムス(プロトピック)の使用暦、中止による一時的悪化を経て、長期的には軽快することが特徴です。口囲皮膚炎も広い意味でこの範疇に入ります(小児の場合は舌なめずり、いじることなど)。
・尋常性ざ瘡・・・ニキビのことですが、両者とも紅斑、丘疹、膿胞を伴うために似た症状を呈します。一番の違いはニキビでは面皰(白ニキビ、黒ニキビ)を伴うことです。毛細血管拡張や眼球結膜の充血をみれば酒さを考えます。
・光線過敏症・・・光接触皮膚炎と、薬剤性光線過敏症(アレルギー性、一次刺激性)、ごく稀に体質的(遺伝性)光線過敏症があります。化粧品類、また日焼け止めクリームなどによる光線過敏もあることは知っておく必要性があります。(薬剤性は以前の当ブログをご参照下さい。)
・接触皮膚炎・・・実は一番鑑別の厄介なものかもしれません。急性の発症で痒みがあり、基本の病変は表皮の多様性のある皮疹(紅斑、丘疹、水疱、鱗屑など)で真皮病変の酒さとは異なるのですが、原因がパッチテストなどで特定できないと、長期のステロイド剤の使用となり酒さ様皮膚炎を生じ更に鑑別が難しくなってきます。
・顔面播種状粟粒性狼瘡(lupus miliaris disseminatus faciei:LMDF)・・・ニキビに似た紅色丘疹、膿胞を多発する疾患ですが、一番の違いは眼瞼周囲にも生じることです。軽い瘢痕を残して治癒します。硝子板で丘疹を圧迫すると黄色のゼリー状物質が透見されます。以前は病理組織で類上皮細胞肉芽腫がみられるので結核疹とされていましたが、近年は酒さ性ざ瘡の一亜型と考えられています。
・膠原病・・・エリテマトーデスでは蝶形紅斑がみられますし、皮膚筋炎でも顔面の紅斑がみられますが、その他の皮膚所見や全身症状や検査所見などで鑑別されます。
・好酸球性膿胞性毛包炎(eosinophilic pustular folliculitis:EFP)・・・丘疹、膿胞、紅斑がみられますが、環状になりやすいこと、痒いこと、インドメサシン内服が著効することなどで鑑別します。確定診断は毛包脂腺に好酸球の浸潤をみることによってなされます。
・サルコイドーシス・・・丘疹型のタイプでは区別が難しい時もあります。眼の所見、X線所見、ACEなどの検査所見で鑑別します。
       (谷岡 未樹 酒さの鑑別診断 J Visual Dermatol 13:858,2014 参照)

◆酒さのスキンケア
酒さの皮疹部では特に頬の内側で経表皮水分喪失(TEWL)の高値、角質水分量の低下がありますが、前腕など他の部位では正常でアトピー性皮膚炎などの全身性のバリア障害はありません。炎症に伴った二次性のものと考えられます。それに紫外線や刺激物質に対する易刺激性があります。このために敏感肌用のスキンケア製品が必要です。特別酒さ様の製品はないのでアトピー性皮膚炎用のものが推奨されます。
メイクを施す女性では夜の洗顔時にはクレンジング料でメイクを落としますが、皮膚が乾燥しにくいクリームタイプを使用するのが良いそうです。その後泡立てるように洗顔料で洗顔しますが、肌を摩擦しないように注意します。紫外線は増悪因子であるので、傘などとともにサンスクリーン剤を使用しますが、日常生活ではSPF25~30, PA+++程度のものを使用します。SPFが高すぎるものでは光吸収物質などによる感作もありえますので注意を要します。
緑色、黄色味のあるサンスクリーン剤は赤みをカバーするのに有用です。カモフラージュのためにファンデーションを厚塗りするとメイク落としの時の刺激が問題になるので注意を要します。
      (菊池 克子 酒さのスキンケア J Visual Dermatol 13:863,2014 参照)

◆タクロリムスの功罪
FDAでもオフラベルながら、米国ではタクロリムスの酒さへの効果が述べられています。特集号でも酒さ、酒さ様皮膚炎の治療に用いて有効であったとする報告がある一方、却って悪化した、誘発したとする報告も少なからずあります。
統計的な結論ではないものの、中年の女性で赤ら顔の人に数ヶ月以上タクロリムスを連用すると酒さを誘発し易いようです。また毛包虫の関与するケースも多いとのことです。
近年はアトピー性皮膚炎の治療として、タクロリムス軟膏によるプロアクティブ療法が提唱され減量しながらも長期に外用を継続することが推奨されています。しかし、それによる酒さ様皮膚炎の多発はみられないようです。”酒さ様体質”の人に長期連用するのが問題のようです。
すなわち、これらの人では短期間の使用でとどめておいたほうが無難なようです。

◆アゼライン酸と過酸化ベンゾイル
アゼライン酸はカリクレイン5を阻害して酒さに効くという理論も確立されてきました。日本でも20%製剤が医科向けに発売され主にニキビ治療に用いられています。これは長期連用しても耐性菌の報告がないので安心ですが、刺激感があることがあります。また丘疹、膿胞には有効なものの、紅斑への効果はないとされていますので過度な期待はせず、補助的なものと捕らえたほうがよいようです。
過酸化ベンゾイルは欧米ではニキビに標準的な薬剤としてよく用いられ、最近日本でもやっと発売されました。(ベピオゲル)
酒さもニキビと一見似ている病像ですが、酒さに対する過酸化ベンゾイルの効果はよくわかっていません。刺激のある薬剤ですのでむやみに使用すべきではないとされます。
              (林 伸和 J Visual Dermatol 13:882,2014 参照)