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新型コロナウイルスは新たなステージに

新型コロナウイルス感染症はまさに全世界のパンデミックとなってしまいました。
現在も刻一刻と状況は変わっていて、昨日の情報は今日は通用せず、感染者数も、死亡数もうなぎ上りです。
欧米の悲惨な感染爆発と比べると、先行した日本の感染爆発が遅い、まだないのは欧米では七不思議とされているようです。相変わらずPCRをやらずに感染者総数を隠して低く見せているという説もあるようです。感染者総数は隠せますが、死亡者数はそんなに隠蔽できないでしょう。ここまで日本はかなりコロナに対して善戦しているかと思います。しかしながらここ数日首都圏で感染爆発が差し迫っている危機的状態となってきています。感染者は爆発しても、ドイツでは死亡者数は爆発していません。仮に感染者がオーバーシュートしてもドイツは参考になるかと思われます。あるいは韓国も。
感染者の検査数を絞ることが現在日本の感染爆発を抑えているようで、これでいいのだ、逆に検査を絞っているからよいのだという風潮が増えてきているようです。
前回、全数検査には反対だと書きました。しかし、これは不完全な防御態勢であればやらない方がまし、という考えを述べました。
欧米の専門家が述べているように日本は診断が甘いというのはその通りだと思います。
感染症の基本は診断をしっかりつけて、それに対処するのが根本であるというのは論をまちません。全数とは言わずとも、感染者の診断はきっちりと付けるべきだと思います。風邪かインフルエンザかコロナか分らずにふらふら出歩いて周りに感染を広げているのが今の日本の状態だと思います。清潔好きの真面目な国民の頑張りで何とか踏みとどまっているのが現状かと思います。
このままでは不顕性感染者(ヘルシーキャリア)が中心となってミニクラスターを形成、次いでメガクラスターとなってアウトブレイクする公算が大だと思います。
では爆発しかかったら、軽症者は一般の街のクリニックに振り分けて、重症者を指定病院でみればよいでしょうか。これは非常にまずいやり方だと思います。大体コロナウイルスに対する治療方法はありません。防御設備のない町医者に患者がおしよせて診断(どうやって診断するのでしょうか)、しても手当はなくコロナらしいから家で休んで下さい、というだけでしょう。それとも不十分な体制でPCR検査を行い、クラスターを拡げるのでしょうか。狭い待合室に感染の怪しい人が密集して長時間順番を待っていれば、武漢や北イタリアやダイアモンド・プリンセス号を再現するようなものです。意味ないばかりかクラスターをさらに爆発させます。
ではどうすればよいか? 韓国や欧米諸国がやったようにドライブスルーかウォークインスルーの検査を郊外の大規模施設や競技場のようなところや野外テントのようなところで行うのはどうでしょうか。時間、空間を分けてスマホなどで予約制にして感染のリスクを極力減らし、担当部署から検査の可否、データの管理を行う、など出来そうな気もします。勿論個人情報の保護は必要で中国のような中央統制は無理でしょうが。そうすれば、孤発例の追跡もより可能かと思います。仮にアウトブレイクして現在のイタリアのような状況に陥ってからはもう検査の余力もなく、なす術がないように思われます。日本では何故検査への行動が迅速ではないのでしょうか。
仮に指定感染症で陽性なら入院だから、医療崩壊しないために検査しないとすれば本末転倒です。軽症者は退院して自宅に留まるか、オリンピック村などを指定施設にして隔離管理すればよいかと思います。
いろんな事情がありPCRが進まないのかもしれませんが、過日PCRの数を1日1万件とするとしたのではないでしょうか。それにしてはPCR総数が少なすぎます。安全な検査体制がないのかもしれませんが、対処が成功しているかどうかば別にしても欧米ではすかさず数十万件の検査をあっという間に達成しています。お隣の韓国も。
日本の今までの感染者の少なさ、死亡者の少なさは国民、コロナ対処にかかわる人々の頑張りの賜物かと思います。でも皆さんが言うとおりにここが踏ん張りどころです。
昨日、iPS細胞でノーベル賞を取った山中教授も自身のフェイスブックを立ち上げて、コロナとの闘いはマラソンのようだ、気を引き締めて全国民が対処していかねば、「桜は来年も帰ってきます。人の命は帰ってきません。」と述べていました。将に正念場に差し掛かっているようです。我々一人ひとりの行動が趨勢を左右するかと思います。

魚・甲殻類アレルギー

我が国での魚アレルギーの頻度は第10番目ですが、成人に限ると第2番目と高くなります。
魚アレルギーにおいては、魚そのものによるアレルギーの他に、紛らわしい症状としてヒスタミン中毒とアニサキスアレルギーがあります。
🔷魚アレルギー
頻度からすると赤身魚より白身魚のアレルギーが多いです。
原因物質(抗原)はパルブアルブミン(parvalbumin:PA)とよばれる分子量12kDaの筋蛋白質で、速筋(白筋)の弛緩に関与していると考えられています。これは水溶性で熱安定性であるために加熱しても抗原性はなくなりません。約2/3の例の原因抗原とされます。
(赤筋(遅筋)はミオグロビンという赤色の色素蛋白質を多く含みます。これは筋肉に酸素を多く供給する働きがあるために持久力に富み、マグロやカツオなどのように長距離を泳ぎ続けることができます。その逆に白筋は普段はじっとしていて瞬発力に富むタイやヒラメ、カレイといった白身魚に多いです。)
またPAの含量は部位によって異なり、尾側より口側、背側より腹側で多いとされます。
コラーゲンもPAに次ぐ抗原とされます。患者の30%はこれに陽性とされます。コラーゲンを加熱して変性したものがゼラチンですが、PAと違って非水溶性ですので「水さらし」にしても抗原性はなくなりません。
また一部では上記以外のマイナー抗原が知られています。
これらの抗原は魚群間で交叉抗原性があることが知られています。ただ魚群と哺乳類のコラーゲンには交叉抗原性はみられません。
感作経路としては、食べてなる経腸管感作の他に、手荒れなどからくる経皮感作、魚市場などでの飛散による経気道感作などがあります。
診断、検査については特異的IgE抗体価や皮膚試験の抗原液がありますが、限られていてprick-to-prickが行われることもあります。ただこの場合はヒスタミン中毒の除外する必要性があります。
魚アレルギーが明らかになった場合にどのように対処するかについては専門家や管理栄養士の食事指導が必要になります。まず、低抗原性の魚出汁(かつお節、煮干しなど)の摂取を試み、大丈夫ならばマグロの缶詰(水煮)、さらにPA含有量の少ないマグロ、カツオなどの煮魚など摂取可能な魚種、量などを増やしていきます。
ただし、過去にアナフィラキシーを起こした例では原則摂取禁止です。
🔷ヒスタミン中毒
ヒスタミンが大量に蓄積した魚を食べたあとに生じるアレルギー様症状のことをいいます。ある種の腐敗菌などにより魚がもっているヒスチジンというアミノ酸が分解されてヒスタミンを生じます。魚肉100g当たり、ヒスタミンが100mg以上産生されると重篤な症状を呈するとされます。吐気、顔面紅潮、蕁麻疹などを生じます。これは魚アレルギーとは逆に赤身魚が多いとされます。塩干物、味醂干しなどの加工品に多いとされます。また25~40度で発生する菌と0~10度で発生する菌があり、冷蔵庫で長期保存した魚では注意が必要です。ヒスタミンは熱に安定性で加熱したものでも症状は誘発されます。
🔷アニサキスアレルギー
アニサキスとは回虫目アニサキス属に属する線虫の総称で魚介類に寄生する寄生虫です。最終宿主はイルカやクジラなどの海生哺乳類で、卵はオキアミなどから中間宿主の魚類やイカなどの内臓で成長します。生きたアニサキスを食すると激しい腹痛、吐気を伴い、腸アニサキス症では急性腹症として開腹手術を受けるケースもあります。
アニサキス症には胃アニサキス症、腸アニサキス症、消化管外アニサキス症があります。刺身や寿司などの生食を嗜好する我が国に特に多く、なかでもサバ(しめ鯖を含む)が最も重要な感染源となっています。対策としては魚介類の生食をしないこと、または60~70度で1分以上の加熱、もしくは-20度で24時間以上の冷凍が厚労省から推奨されています。
アニサキスアレルギーでは蕁麻疹、血管浮腫、アナフィラキシーといったIgE依存性のアレルギー反応を生じます。経口摂取後腹部症状が全くなく上記のようなアレルギー症状が出た場合はgastro-allergic anisakiasis(GAA)と呼ばれることもあります。発症なでの時間は1~2時間と短いものから数時間、半日たってから発症する場合もあります。診断は臨床症状とIgE抗体検査によって行われますが、特異度は必ずしも高くなく、ダニ、甲殻類などとの交叉過敏性があります。ほとんどが魚介類の生食後に生じますが、耐熱性の抗原もあり、調理し熱を加えたものでも発症するとされます。それゆえ食事指導に関しては魚類の完全除去から加熱なら可との様々な意見があります。
🔷甲殻類アレルギー
甲殻類アレルギーは食物アレルギー全体での頻度は7位ですが、成人に限ると小麦に次いで第2位であり、果物と共に3大アレルゲンとされます。その代表はエビ、カニです。
症状で最も多いのが蕁麻疹などの皮膚症状で、次いで口腔アレルギー症候群、呼吸器症状、腹部症状と続きます。また半数以上に2臓器以上の症状を呈する、いわゆるアナフィラキシー症状がみられるとのことです。
甲殻類アレルギーでは経口摂取だけでは発症せず、食後の運動や非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)服用の組み合わせで誘発されることも多いです。甲殻類アレルギーの原因抗原(アレルゲンコンポーネント)として6種類の蛋白が知られています。海外ではトロポミオシンに対する陽性率は60%と高いとされていますが、本邦ではそれ程高くなく、それ以外の抗原が存在すると考えられて原因解明を検討中とのことです。またダニやゴキブリ、アニサキス、イカ、タコ、貝類などとの交叉反応を示すこともあるとのとのことで、甲殻類アレルギーの成立過程でのこれらの動物の関与が想定されています。
また空中の吸入感作や、手荒れ、飲食業の人の皮膚からの経皮感作の経路のケースも報告されています。
アレルギーへの対応としては、甲殻類では成人例が多く、免疫寛容は期待できないために除去食が基本です。また甲殻類は外食時には様々な料理に含まれていることが多いためにアナフィラキシー歴のある人はエピペンなどのアドレナリン自己注射の携帯が望ましいとされています。ただ将来的には舌下免疫療法やバイオ技術を用いた免疫療法が研究開発されようとしているそうです。

下記の文献から要約

知らぬと見逃す食物アレルギー ◆編集企画◆ 矢上晶子 MB Derma No.289/2019.11
中島 陽一 魚アレルギー pp50-54

濱田 祐斗 アニサキスアレルギー pp55-58

中村 陽一 甲殻類アレルギー pp59-66

見逃しやすい食物アレルギー

MB Dermaの特集号に「知らぬと見逃す食物アレルギー」という企画がありました。
その記事を中心に見逃しやすい食物アレルギーについて調べてみました。
🔷獣肉アレルギー・・・2000年初頭に米国でロッキー山紅斑熱を媒介するマダニがα-Galという糖鎖の特異的IgE抗体を産生し、これは獣肉(牛肉、羊、豚など)アレルギーの原因と同一であること、またこの成分を有しているセツキシマブという抗がん剤として用いられる抗体製剤にも含まれ、これらのアレルギー、アナフィラキシーが重なっていることが明らかになってきました。本邦においても島根大学の千貫らは、島根地方に好発するマダニが媒介する日本紅斑熱と獣肉アレルギーの好発地域が重なることに注目し、フタトゲチマダニの唾液腺を検索し、その中にα-galが存在することを証明しました。そして患者さんの多くは犬を飼っていました。すなわち散歩中に犬がマダニに咬まれ、さらに飼い主が犬からもらって咬まれ、マダニ、獣肉、セツキシマブアレルギーを呈するというストーリーが成り立ちます。この糖鎖抗原は血液型のB抗原と類似しているために抗体を作りにくく、血液型B型の人はこのアレルギーにはなりにくいそうです。また交叉反応のためにカレイ魚卵アレルギーも起こすそうです。
また、pork-cat syndromeという豚肉アレルギーがあります。この原因抗原は豚の血清アルブミン(Sus S)ですが、類似の構造を有するネコの血清アルブミン(Fel d 2)に経気道的に感作されたあと、豚血清に交叉反応しアレルギー症状を起こします。加熱不十分や燻製で出易いとされます。
これらに共通するのは、牛肉でも豚肉でも直接そのものの経口摂取して感作したものではなく、交叉反応によるものであるということです。牛肉ーマダニ、豚肉ーネコの関係を知らないと見過ごしてしまいます。
🔷食品添加物アレルギー・・・食物自体のアレルギーは比較的に原因が容易に推定できますが、添加物によるものではすぐには推定できず、診断が困難であることが多いです。その中で近年注目されているものを幾つかとりあげます。
➀コチニール色素
コチニールは中南米の主にペルーのサボテン科のベニコイチジクなどに寄生するエンジムシの雌の虫体から抽出された赤色色素です。多くの食品や、口紅、アイシャドーなどの化粧品に赤色着色の目的で使用されています。これによる、即時型アレルギー、アナフィラキシーの報告が時にみられます。多くの例は化粧をする成人女性にみられます。その原因抗原は、微量に含まれる虫体由来の夾雑タンパク質と考えられていますが、また主色素のカルミン酸(分子量492)がハプテンとして抗原となっているとのことです。以前はカンパリが原因の例が多かったそうですが合成色素に変更後は無くなり、近年は化粧品によるもの、イチゴ飲料、魚肉ソーセージ、マカロンによる例が散見されます。マカロンによる例は日本人特有で、欧米での報告は皆無とのことです。原田は、欧米人は子供の頃から高濃度のカルミンを経口摂取することで免疫学的寛容を獲得するが、その機会が少ない日本人女性が成人後に高濃度カルミンを含む化粧品によって経皮感作されるのではないかと推論しています。
なお、化粧品に感作されても半数以上はかぶれなどの局所症状を伴わない(症状の自覚がない)とされ、診断を困難にしています。
②エリスリトール
いわゆるカロリー0の甘味料で、健康飲料、ダイエット食品、和洋菓子に多く用いられる糖アルコールです。これを含んだ食品を飲んだり、食べたりした後に目の痒み、顔の浮腫、動悸、呼吸困難などのアナフィラキシー症状を呈するケースがあります。
その診断は非常に困難とのことです。その理由は、プリックテスト、スクラッチテストでも陽性反応が出ないこと、食品の表示義務が無いという事です。実際のエリスリトールによる誘発試験で初めて原因が特定できた例もあるとのことで、このような食品摂取後に症状がでる場合は検討が必要です。
(なお、エリスリトールはインフルエンザ治療薬タミフルにも含まれています。)
③ポリガンマグルタミン酸(PGA)
納豆菌が増殖する際に菌の乾燥を防ぐために分泌される高分子ポリペプチドで、菌が発酵する過程で産生される粘稠物質です。これはまたクラゲの毒針の触覚細胞中にも含まれているためにサーファーやダイバーなどのマリンスポーツ愛好家にクラゲ刺傷をきっかけにPGAアレルギーが発症し易いとされます。これは腸管内で消化分解されて低分子化して抗原性を発揮すると考えられています。それでアレルギー症状の発現までに8〜12時間かかり遅発性にアレルギー症状が発症するのが特徴的です。PGAは中華タレや缶コーヒー、ジャスミン茶などにも保存料、増粘料、旨味成分として含まれている場合がありますので注意が必要です。PGAアレルギーは蕁麻疹、呼吸困難が多く、意識消失や血圧低下などのアナフィラキシーショックをきたす場合も少なくないとされます。
④ペクチン
植物の細胞壁や中葉に含まれる複合多糖類で、増粘安定剤としてジャム、ゼリー、キャンディなどに含まれています。アナフィラキシーの報告例は少ないですが、多くはカシューナッツ、ピスタチオアレルギーの既往があり、交差反応で発症しています。
食品添加物の種類は数百種類と膨大でアレルギーの可能性物質も多岐に亘ります。
上記の他に従来から有名なものについて記します。
#抗酸化剤アレルギー・・・ワイン、ビール、調理食品に含まれる亜硝酸塩、重亜硝酸塩、バター、ガム、ソフトクリーム、魚介製品などに含まれるブチルハイドロキシアニソール、ブチルハイドロキシトルエン
#保存料アレルギー・・・パラベン、安息香酸ナトリウム、サリチル酸誘導体
#着色料アレルギー・・・チーズ、菓子類に含まれる黄色のアゾ色素であるタートラジン
アスピリン喘息がある際はこれら添加物にも過敏なことがあり注意が必要です。
食物アレルギー診療で最も大切なことは、症状をしっかり治療してできるだけ落ち着いた状態になってから原因検索にかかることだといいます。専門医の十分な臨床診断と、適切な検証によって制限される添加物は限定されたものになっていくとのことです。

参考文献

こどもとおとなの食物アレルギー診療 ◆編集企画◆ 千貫祐子 MB Derma 256:2017
原田 晋 食品添加物による食物アレルギー pp64-71

知らぬと見逃す食物アレルギー ◆編集企画◆ 矢上晶子 MB Derma 289:2019
千貫 祐子 獣肉アレルギー pp9-13

竹尾 直子 コチニールをはじめ香粧品の成分による経皮•経粘膜感作食物アレルギー pp31-39

井上 徳浩 食品添加物によるアレルギーを見逃さないために pp41-49

新型コロナウイルス雑感

この1ヶ月新型コロナウイルスの感染拡大は留まるところを知らず、全世界に燎原の火のように拡大してきました。まさに全世界にパンデミックです。
当初は武漢はひどいもののこれ程までに全世界にまで拡大するとは思い及びませんでした。当初はWHOをはじめ、専門家と言われる人もそれ程危惧するシロモノといった扱いではなかったように思われます。今や誰もが単なるインフルエンザと同じものとは思っていません。むしろどちらかというと過度に恐れパンデミック、パニックに陥っているかのような状況です。
こうしてみるとこのウイルスに対する真の専門家などWHOを含め誰もいなかったということが解ってきました。勿論ウイルス学、感染症、公衆衛生の専門家がマスコミに登場し、解説されています。それぞれ今までの知見に基づいた専門知識を披歴され、そこからの提言ではありますが、実は誰も過去にこのウイルスにまみえた経験はなく、初見参なのです。先のことなど誰も正しく予見することなどできないのです。またこの疾患の難しいところは医学だけでは解決しないだろうということです。社会学、経済学、政治学、国際協調などまで抱合しないと解決しないことです。何が正しい施策か分からないことです。
大元の中国は他国の蔓延もあってか、ややインパクトが薄れ気味ですが、なお感染は拡大中です。日本はというと徐々に拡大中でここ1~2週間が瀬戸際とのことですが、さらに感染は拡大中です。諸外国からは日本は故意にPCR検査を控えていて、感染総数を低く見せている、との批判も見られるようです。確かにそういった面もあるように思われますが、現状では結果的に積極的に検査している韓国、イタリアなどよりも死亡者数は低くなっています。
厚労省がどのような意図であるかは分かりませんが、検査総数を絞っていて、パンデミック、医療崩壊はまだ起きていません。
個人的には軒並み全例PCR検査には反対です。その理由は、感染のリスクが最も高いのが気管挿管の際で、喉からのスワブ検査も咳、くしゃみなどの飛沫による感染のリスクが最も高いのです。検査には防護ガウン、ゴーグル、マスク、手袋装着の上で陰圧室が要求されるとあります。このような設備はまず市中のクリニックにはありません。咳、くしゃみなどの飛沫が付着することで医療従事者が感染するリスクが高くなります。そこに患者が集中するとまさに感染クラスターになります。安全に全数のPCR検査ができるならそれが理想ですが、人数、コストは有限です。感染率を出すのが目的ならば必要ですが、むしろそれは避けて重症者に総力を集中すべきです。ただ、海外メディアが批判をするのに対しては、毅然としてその理由を英語で全世界に反論すべきです。”感染が少ないとごまかすために検査を絞っているのではなく、それを行うコスト、リスクを勘案すれば行うべきではなく、少ない人、金の資源を必要な部署に集中すべきであると、医療崩壊を避けるべきであると”。ゴーン事件でも国際的な批判を浴びましたが、日本人は敢えて、喧嘩、反論するのは浅ましい、わざわざ口に出して言わなくても通じるだろう”という感覚があるように思いますが、こと外人にはそれは通じないことは少ない留学経験でも感じます。徹底的に言葉で論破しないと相手は納得しないのです。でも逆に理論で納得すれば、考えが変わることもあるかと思います。
それとは相反するようですが、やはりキッチリと診断を付けることは重要かと思います。以前のことかもしれませんが、医師がコロナが疑わしいと思っても、迅速にPCR検査が施行できないのは、諸外国と比べても問題ありでしょう。どっちつかずで、結局重症化してから陽性となり、そこで濃厚接触者を探し出すのは本末転倒でしょう。より安全、迅速な検査ができるようになることを切に望みます。
新型コロナウイルス感染症はまさに全世界で現在進行形でこの先どうなっていくのか誰も分かりませんし、全世界の人々が必死に戦っている最中です。残念ながら限界状況に陥ると人々は疑心暗鬼になり、他を攻撃、排除するようになります。むろん、人道的な心温まる報道も散見はされますが。
本当にこの新型コロナウイルスは分からないことだらけで、何の恨みがあって人々を苦しめるのだろう、と怨めしく思います。しかしそれでも、世界中の人々の頑張り、助け合いを信じたいと思います。

補遺
本をみた受け売りですが、コロナウイルスはインフルエンザウイルスと麻疹ウイルスの共通の特徴を持ちます。SARSのアウトブレイク(2003年2月)以前は、コロナウイルスは成人のウイルス性上気道炎の最も多い原因の一つとして知られていました。それはライノウイルスに近似していました。このウイルスは気道上皮細胞に接着し、細胞質内に侵入増殖します。重度の組織障害は主にこのウイルスに対する宿主の過剰な免疫反応の結果と考えられています。このウイルスの伝播経路については不明な点が多いですが、感染性のある飛沫へのヒトーヒト接触で伝播していると考えられますが、その他に接触(糞口)感染や空気感染も考えられています。SARSの際は呼吸器分泌物に対する予防策が不完全であった医療従事者が主に感染しました。また糞便中にも排泄され、壊れた下水システムが原因で共同住宅にアウトブレイクが発症したケースもありました。
これらの危惧は最近のライブハウスや大型客船のアウトブレイクで実証された感があります。